干预措施
纳布啡(20mg:2ml)和生理盐水(2ml)以透明水溶液的形式提供在相同的瓶子中，给药前用生理盐水稀释至50ml（纳布啡终浓度为0.4mg/ml）,并进行随机分配。于皮肤切开前给药，以3 ml/kg/h的速度持续静脉输注10分钟。在皮肤缝合前，所有患者都给予10 ml 0.5%罗哌卡因行腹腔镜切口部位的皮肤、皮下组织和肌肉筋膜局部浸润麻醉。
麻醉手术流程
所有患者均常规开放上肢外周静脉，并监测心电图变化、心率、氧饱和度、血压和BIS。用丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉（TIVA）维持。此外，舒芬太尼仅用于诱导，瑞芬太尼用于麻醉维持，以保持阿片类药物的用药类型一致。通过静脉注射舒芬太尼（0.5μg/kg）、丙泊酚（2-3 mg/kg）诱导麻醉，并根据麻醉医师的偏好使用神经肌肉阻滞剂。行气管插管后，予丙泊酚（4-8 mg/kg/h) 和瑞芬太尼 (0.1–0.3μg/kg/min)维持麻醉。术中通过调节丙泊酚和瑞芬太尼的给药速度，将BIS值维持在45±5以内。该手术通常取位于脐、剑突下方和锁骨中线的三处行腔镜开孔。经脐孔置入腹腔镜，夹钳置于剑突切口孔及锁骨中线切口孔。二氧化碳(CO 2 )气腹压力设置为12–14mmHg (1mmHg=0.133kPa)。手术结束前约20分钟，给予格拉司琼（3mg）和地塞米松（10mg）以预防恶心和呕吐。在切口缝合时停用丙泊酚和瑞芬太尼，患者意识恢复后拔除气管导管。
观察指标
主要观察指标为术后24小时内的内脏痛评分。手术前，指导患者使用视觉模拟评分量表(VAS)（0-10，0=无痛，1-3=轻度疼痛，4-6=中度疼痛，7-10=重度疼痛， 10=可以想象的最严重的疼痛）对以下三个疼痛成分进行评分：切口痛（躯体疼痛成分）被定义为表面疼痛、伤口疼痛或位于腹壁的疼痛，一种可以“触摸”的疼痛。内脏痛（腹内痛成分）被定义为腹部内的疼痛，可能是深、钝痛且更难以定位，并且可能类似于胆道疼痛发作。肩痛（牵涉痛成分）被定义为肩部疼痛的感觉。分别在静息和运动（咳嗽和深呼吸）时评估切口痛和内脏痛的程度，于术后1(T1)、2(T2)、4(T3)、8(T4)、12(T5)、16(T6)、20(T7)和24(T8)小时进行随访评估VAS评分。如术后VAS评分≥4分，给予舒芬太尼5μg单次推注行术后补救镇痛，每10分钟可重复一次，直到 VAS评分≤3分，并记录补救镇痛药的次数。同时记录术后并发症。此外，记录术后睡眠质量（睡眠质量于术后次日早上7点，以0至10[0，睡眠不好；10，睡眠良好] 的量表进行评估），以及患者满意度（分四个等级:非常满意、满意、中立、不满意）。
研究结果
研究发现，与安慰剂相比，纳布啡组在静息（β= - 0.1189，95% CI - 0.23 至- 0.01，P=0.037）和运动（β= -0.1076，95% CI - 0.21 至 - 0.01，P =0.04）时的内脏痛均有减轻,但两组患者静息和运动状态时的切口痛及肩痛均未见治疗效果。
进一步的分析中发现，纳布啡在T1、T2、T3 和 T4 期间可以改善静息和运动时的内脏痛（P <0.001，图2）。此外，由于两组 (P<0.05)治疗时的相互作用和时间效应，纳布啡还降低了T3和T4时段运动状态时的切口痛（P <0.001，图2）。
重要的是，Nal组患者在术后的前24小时内需要的补救镇痛药较少（P<0.001，图3和表4）。
在亚组分析中，研究者发现随着症状性胆囊病史的延长，术后静息时的内脏痛逐渐增加。有症状胆囊病史超过6个月的患者，对照组组T1时段的内脏痛评分最高为4.4 ± 1.8，而纳布啡组在同一时间点上仅为2.4 ± 2.5，VAS评分显著下降（P= 0.004，图 4）。
在对睡眠和PONV的改善上，与对照组相比，纳布啡组患者手术当晚的睡眠质量明显改善，主观睡眠质量更高（图5）。
两组间患者满意度无显着差异（P =0.233，表4）。
纳布啡组中出现术后恶心和呕吐 (PONV) 的患者较少（Nal = 195[20.2%] vs. Con = 244[25.2%]，P =0.008，表5）
总之，此项多中心、随机对照研究表明，在腹腔镜胆囊切除术的患者中，预防性给予0.2 mg/kg剂量的纳布啡，在减少早期内脏痛和补救镇痛药方面是安全有效的。
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供稿：石伟 医学部
（宜昌人福药业市场部）
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